Fastlegeveiledning overgangsalder

Innledning

Denne veilederen er et praktisk verktøy for fastleger ved utredning og behandling av peri- og menopausale kvinner. Den baserer seg på Norsk gynekologisk veileder 2024, NICE NG23 (2024), British Menopause Society (BMS) retningslinjer, European Society of Endocrinology (ESE) kliniske retningslinjer 2025, samt relevant forskning på spesielle pasientgrupper.

Viktig presisering: Dette er et forslag til klinisk tilnærming. Klinikere må alltid anvende faglig skjønn og huske at retningslinjer endres kontinuerlig. Individuell vurdering og oppfølging er essensielt.

Utredning

Holistisk tilnærming: De fire søylene

Ved vurdering av peri- og menopausale symptomer anbefales en helhetlig tilnærming basert på fire søyler:

1. Hormoner – Østrogen-, progesteron- og testosteronstatus
2. Psykologisk tilstand – Familiære relasjoner, arbeisdkonflikter. Angst, depresjon, søvnkvalitet,
3. Ernæring – Kosthold, vekt, metabolsk helse.
4. Fysisk aktivitet – Treningsvaner og daglig bevegelse

Differensialdiagnoser

• Hyperthyreose og hypothyreose. (Feokromocytom. Carcinoid syndrom. Leukemi. Arytmier)
• Søvnforstyrrelser av andre årsaker
• Medikamentbivirkninger
• Angstlidelser og depresjon

Aldersbasert håndtering

Under 40 år: Prematur ovarialsvikt (POI)

Alle kvinner med POI skal henvises til gynekolog for utredning og oppfølging.

POI diagnostiseres ved oligo-/amenoré i minst 4 måneder kombinert med FSH-nivåer i postmenopausalt område målt to ganger med minimum 4 ukers mellomrom. Disse kvinnene har økt risiko for kardiovaskulær sykdom, osteoporose, kognitiv svikt og for tidlig død, og krever derfor spesialisert oppfølging.

40–45 år: Tidlig menopause

Bør henvises til gynekolog hvis mulig.

Kvinner med tidlig menopause har økning i langtidshelserisiko, og spesialistvurdering kan sikre optimal hormonsubstitusjon minst frem til forventet menopausealder (ca. 52–53 år).

45 år og eldre: Naturlig menopause

Kan håndteres av fastleger.

Viktig unntak: Alle blødningsforstyrrelser (menoragi/metroragi) bør henvises til gynekolog for videre utredning. Dette gjelder spesielt uregelmessige eller kraftige blødninger, da underliggende patologi (polypper, myomer, adenomyose, endometriehyperplasi eller malignitet) må utelukkes.

Behandling

Overordnet prinsipp

"Det er kvinnens subjektive overgangsplager, og hennes opplevelse av hvordan symptomene påvirker livskvaliteten som avgjør om hun skal tilbys behandling."
– Norsk gynekologisk veileder 2024

Behandlingstrinn

1. Livsstilsoptimalisering

Før oppstart av farmakologisk behandling bør det i tillegg alltid gis råd om:

• Røykeslutt. Regelmessig fysisk aktivitet (obs styrketrening). Sunt kosthold og vektkontroll. Søvnhygiene. Stressmestring/kognitive verktøy

2. Menopausal hormonbehandling (MHT)

MHT er den mest effektive behandlingen for vasomotoriske symptomer, søvnforstyrrelser, humørsvingninger og redusert livskvalitet knyttet til østrogen og progesteron mangel.

Generelle prinsipper for MHT

Østrogentilførsel

Transdermal østrogen anbefales fremfor peroral administrasjon for å redusere risiko for tromboemboliske hendelser.

• Plaster (Estradot) gir jevnere distribusjon og mindre hormonelle svingninger sammenlignet med spray (Lenzetto) og gel (Estrogel).
• Ved naturlig menopause startes med lavest mulig effektive dose.
• Dose justeres etter symptomer og respons – individuell titrering er nøkkelen.

Gestagenbeskyttelse av endometriet

Alle kvinner med livmor skal ha gestagen som endometriebeskyttelse.

Førstevalg: Mikronisert progesteron (Utrogestan)

• Lavere brystkreftrisiko sammenlignet med syntetiske gestagener.
• Bør tas om kvelden før sengetid på grunn av søvndyssende effekt.
• Mange kvinner opplever bedre søvnkvalitet og redusert angst/uro ved bruk av Utrogestan.​

Mirena-spiral som alternativ

• Gir lokal endometriebeskyttelse med minimal systemisk progesteronpåvirkning.
• Reduserer blødninger med opptil 90%, er et særlig godt alternativ ved samtidig prevensjonsbehov og eller blødningsforstyrrelser.
• Viktig: Mirena dekker ikke alltid opp for typiske progesteron-mangel-symptomer som tidlig oppvåkning, indre uro eller "frynsete nerver".
• Ved slike symptomer bør Utrogestan gis i tillegg til Mirena + transdermal østrogen.

Behandlingsregime

Sekvensiell behandling

• Indikasjon: Perimenopause og inntil 6–12 måneder etter siste menstruasjon.
• Utrogestan gis 12–14 dager per måned, østrogen kontinuerlig.
• Dette regime etterlikner den naturlige menstruasjonssyklus og gir kontrollert bortfallsblødning.

Unntak: Ved uttalt søvnvansker og betydelig uro eller progesteron mangelsymptomer kan man forsøke kontinuerlig Utrogestan, men bør gå tilbake til sekvensiell bruk hvis ingen effekt innen 3 måneder.

Kontinuerlig kombinert behandling

• Indikasjon: Postmenopause (>12 måneder siden siste menstruasjon).
• Både østrogen og gestagen gis daglig.
• Målsetting er blødningsfrihet etter 3–4 måneder.

Vaginal østrogen

Indikasjon: Vaginal atrofi, hyppige urinveisinfeksjoner, urinlekkasje, fremfall.

• Kan gis i tillegg til systemisk MHT.
• Minimal systemisk absorpsjon – trygt også for kvinner med kontraindikasjoner mot systemisk MHT?
• Preparater: Vagifem (vaginaltabletter), Ovesterin (gel/tabletter), Gynoflor (østriol + melkesyrebakterier).

Testosteron for kvinner

Indikasjon

• Redusert seksuell lyst hos kvinner som ikke responderer tilstrekkelig på østrogen og progesteron alene.
• Noen studier indikerer også forbedret fokus, konsentrasjon og øket energi (ikke nok evidence på dette i følge Norsk gynekologisk veileder 2024)

Dosering og oppfølging

• Preparat: Tostran gel
• Dose: Ertestor gelklump bak knehasen annenhver dag til morgen.
• Målnivå: Skal ikke overstige 2,2 nmol/L (testosteronnivå måles etter 3 uker).
• Oppfølging:
• Effekt på seksuell funksjon og bivirkninger (hårvekst, akne) evalueres etter 6 uker. Deretter kontroll hver 6. måned?

NB: Testosteron er ikke godkjent for kvinner i Norge, men kan forskrives off-label etter individuell vurdering.​

Kontraindikasjoner for MHT

Vi fraråder MHT ved:

• Brystkreft (aktiv eller tidligere)
• Kjente eller mistenkte østrogensensitive maligne tilstander
• Vaginalblødning av ukjent årsak
• Aktuell venøs tromboembolisme (VTE)
• Tidligere eller pågående koronar hjertesykdom
• Aktiv leversykdom
• Porfyria cutanea tarda

Spesielle pasientgrupper

Migrene med aura

Transdermale østrogener kan brukes ved migrene med aura, men orale østrogener er kontraindisert på grunn av økt risiko for arterielle hendelser. Obs skal diskuteres med nevrolog ved kraftige symptomer og flere risikofaktorer.

Anbefalinger:

• Plaster (Estradot) gir jevnere distribusjon og færre hormonelle svingninger sammenlignet med spray/gel, noe som kan redusere migrenetriggere.
• Syklisk progesteron forverrer migrene. Mikronisert progesteron provoserer frem minst migrene.
• Alternativ: Mirena-spiral + transdermal østrogen (plaster) for jevnest mulig hormonell stabilitet.
• Absolutt kontraindikasjon hvis kvinnen i tillegg har:
• Røyking

• To eller flere slagrisikofaktorer (diabetes, hyperlipidemi, hypertensjon).

Endometriose

MHT bør absolutt tilbys til kvinner med endometriose i menopause – forskning viser at fordelene veier tyngre enn risikoene.

Spesielle hensyn:

• Kontinuerlig kombinert MHT er førstevalget, også etter hysterektomi.​
• Østrogen monoterapi kan reaktivere endometrioselesjonene.​
• Anbefalt regime: Mirena og eller Utrogestan (avhengig av grad av progesteronmangel-symptomer) + transdermal østrogen.
• Kvinner med gjentatte kirurgiske inngrep for endometriose har større sannsynlighet for tidlig menopause og krever derfor særlig oppmerksomhet.

ADHD

Østrogen øker dopaminproduksjon i hjernen; når østrogen faller forverres ADHD-symptomer.

Progesteron har en mer kompleks og ofte negativ effekt på ADHD-symptomer. Den kan hemme dopaminfrigjøring i prefrontal korteks og forsterke symptomer som uoppmerksomhet, emosjonell dysregulering og irritabilitet.

Anbefalinger:

• Syklisk regime med Utrogestan om kvelden, men Mirena-spiral er det beste alternativet for minst systemisk påvirkning av progesteron.
• Transdermal østrogen (plaster, gel eller spray).
• Evidensgrunnlag: Begrenset – kun 11 studier inkludert i systematisk gjennomgang av Osianlis et al. (2025).

Hypothyroidisme

Hypothyroidisme er 10 ganger vanligere hos kvinner enn menn, og 12–20% av kvinner over 60 år har underaktiv skjoldbruskkjertel.

Viktig interaksjon:

• Oral østrogen øker thyroxin-bindende globulin (TBG), noe som reduserer fritt (bioaktivt) T4.
• Dette kan kreve økning av levothyroxin-dosen hos kvinner som allerede tar skjoldbruskkjertel-substitusjon.

Anbefalinger:

• TSH bør måles på nytt etter oppstart av oral kombinert MHT.
• Transdermal MHT påvirker ikke skjoldbruskkjertel-funksjon like mye som oral.
• Mange kvinner opplever faktisk bedret skjoldbruskkjertel-funksjon med MHT.
• Ca. 5% av menopausale kvinner får både MHT og levothyroxin samtidig.

Type 2-diabetes

Menopause øker risikoen for insulinresistens betydelig fordi synkende østrogen gjør kroppen mindre responsiv til insulin.

MHT kan være svært gunstig:

• Reduserer HbA1c og fastende glukose.
• 35,8% reduksjon i insulinresistens (HOMA-IR) sammenlignet med placebo.
• 21–30% lavere risiko for å utvikle diabetes (WHI-studien).
• MHT forbedrer også lipidprofil, reduserer sentral fettakkumulering og kan senke blodtrykk.

Viktig presisering: MHT bør ikke forskives kun for diabetesforebygging – symptomlindring er hovedindikasjonen.

Metformin

Metformin kan være spesielt effektivt i menopause fordi det hjelper å håndtere insulinresistens.[Query] Det finnes forskning som antyder at det kan hjelpe kvinner med type 2-diabetes og fedme som har eller er i risiko for brystkreft.

Metabolsk syndrom og fedme

Menopause induserer metabolske forstyrrelser inkludert økt visceralt fett, insulinresistens, dyslipidemi og hypertensjon. Faktisk er 50% av kardiovaskulære hendelser hos kvinner relatert til metabolske forstyrrelser.

MHT har gunstige effekter:

• Reduserer BMI, midje-omkrets og abdominalt fett.
• Senker LDL-kolesterol og triglyserider, øker HDL.
• Reduserer insulinresistens og kan senke blodtrykk.

Tirzepatid (GLP-1/GIP-agonist) + MHT

En fersk studie viste at kombinasjonen av tirzepatid og MHT gir betydelig mer vekttap hos postmenopausale kvinner med overvekt eller fedme sammenlignet med tirzepatid alene.

Resultater:

• MHT-brukere: ~20% total kroppsvekttap etter 18 måneder.
• Ikke-brukere: ~15% total kroppsvekttap etter 18 måneder.
• 45% av MHT-brukere oppnådde ≥20% vekttap vs. 18% av ikke-brukere.​

Forklaring: Prekliniske data tyder på synergistisk interaksjon mellom østrogen og GLP-1-signalering, der østrogen forsterker de appetitt-undertrykkende effektene av GLP-1.

Revmatoid artritt (RA)

Tidlig menopause øker risiko for RA og kan forverre eksisterende sykdom.

MHT kan være beskyttende:

• Reduserer inflammatoriske markører (TNF-α, IL-6).​
• Bedrer disease activity score (DAS28).​
• Forbedrer benmineraltetthet (BMD) og kan ha beskyttende effekt mot ledddestruksjon.​
• Kvinner med RA som tar MHT har større sjanse for remisjon.​

Viktig: American College of Rheumatology anbefaler MHT for de fleste postmenopausale kvinner med revmatiske tilstander, men ikke for de med lupus og anti-fosfolipid antistoffer på grunn av økt risiko for blodpropp.​

PCOS (Polycystisk ovariesyndrom)

Kvinner med PCOS er vant til høyere testosteronnivåer, og vil derfor sannsynligvis oppleve mer uttalt symptomer når nivåene faller brått i perimenopause og menopause.

Anbefalinger:

• Transdermal østrogen (plaster, spray eller gel) + mikronisert progesteron (Utrogestan) eller Mirena-spiral.​
• Kvinner med PCOS kan ha nytte av testosteron som en del av MHT på grunn av det brå fallet i testosteronnivåer.​
• Livsstilsintervensjon (vektnedgang, kosthold, fysisk aktivitet) fortsatt viktig.

Betydelige blødningsforstyrrelser

Ved betydelige blødningsforstyrrelser perimenopausalt behandles dette best med Mirena-spiral eller kirurgisk inngrep (TCRE – transkervikalt reseksjon av endometriet – eller hysterektomi).

Henvisning til gynekolog ved:

• Kraftige eller uregelmessige blødninger som ikke responderer på konservativ behandling
• Postmenopausal blødning
• Blødning av ukjent årsak

Oppsummering og praktiske råd

Start med det grunnleggende

1. Livsstilsoptimalisering bestand.
2. Individuell vurdering av symptomer, risikofaktorer og pasientpreferanser.
3. Laveste effektive dose i start, ingen tidsbegrensning i behandling. Av økonomiske hensyn vurder å seponer etter 3-5 års bruk ved vanlig tidspunkt for menopause.

Velg riktig MHT

• Østrogen: Transdermal (plaster, gel, spray) fremfor peroral.
• Gestagen: Mikronisert progesteron (Utrogestan) fremfor syntetiske gestagener (mindre brystkreftrisiko, tromboembolisk risiko)
• Regime: Generelt: Sekvensiell perimenopausalt, kontinuerlig postmenopausalt.

Ikke glem spesielle behov

• Vaginal atrofi: Lokal østrogen i tillegg.
• Redusert libido: Vurder testosteron.
• Komorbiditet: Tilpass behandling til hypothyreose, diabetes, ADHD, migrene, endometriose, etc.

Henvisning til gynekolog ved:

• POI (<40 år) – alltid
• Tidlig menopause (40–45 år) – anbefalt
• Blødningsforstyrrelser – menoragi/metroragi
• Kompliserte tilfeller eller manglende respons på behandling

Kilder

1. Norsk gynekologisk veileder kapittel menopause 2024
2. NICE NG23 Menopause guideline 2024 – menopause, POI, genitourinære symptomer
3. British Menopause Society retningslinjer 2022–2025 – endometriose, migrene, ADHD, autoimmune sykdommer, diabetes, metabolsk syndrom, PCOS
4. European Society of Endocrinology guidelines 2025
5. Osianlis E, et al. ADHD and Sex Hormones in Females: A Systematic Review. Journal of Attention Disorders 2025; 29(9):706-723

Avsluttende merknad: Denne veilederen er et forslag til klinisk praksis og skal ikke erstatte individuell klinisk vurdering eller oppdaterte nasjonale retningslinjer. Faglig skjønn og pasientsentrert tilnærming står alltid sentralt.